2020. 청소년동아리 활동공간 지원 신청서

학 교 명			동 아 리 명
동아리 지도교사	성 명:		동아리 대표 청소년	성 명:
	휴대폰:			휴대폰:
동아리개설일			활동분야
동아리 소개
인원	총 명		구분	남자: 명, 여자: 명
신청 공간 (해당사항✓체크)	□흔들흔들	□덩실덩실			□맥놀이판
	□소극장	□다솔방
사용일정	ex) 8~12월 2, 4주 금요일 ( 14:30 ~ 16:30 )

※ 개인정보 수집‧이용 동의[고유식별정보]

수집‧이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집‧이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
주민등록번호‧주소‧계좌번호	강사료 지급, 소득신고 자료 이용	5년(세무신고자료) ※단, 회계연도 이후 문서편철시 일괄 폐기

※ 귀하는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 동아리활동 공간지원이 불가능할 수 있음.

본인은 본 『개인정보의 수집 ‧ 이용 동의』내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

위와 같이 동아리 활동신청서 및 계획서를 제출합니다.

신청자(지도교사) :               (인)

2020년      월       일

부천시산울림청소년수련관장 귀하