【서식 1】

『워킹맘(대디) 가사지원서비스』이용 신청서

☞ 빈칸에 기입하거나, □에 √표 하세요.

☞ 아래 칸에 충실히 작성해 주시기 바라며, 공란이 있을 경우 불이익이 있을 수 있습니다.

(없음, 0원 등 명시) ※ 음영(■)부분은 본인 작성 제외란입니다.

☞ 맞벌이 가정일 경우 신청자를 기준으로 작성해 주셔야 합니다.

※ 관련 문의 : 부천시여성회관 070-4457-2603 / 접수처 : 부천시여성회관

담당자

확인란

가구특성

(중복체크가능)

□ 해당없음 □ 장애인/장애인 부양 □ 한부모가정 □ 조손가정 □ 3자녀이상 □ 다문화가정 □ 새터민가정 □ 65세이상 노인부양

확인자 :

(서명/인)

신청자

성  명

생년월일

집주소

□□□-□□□(개편 후□□□□□)

연락처

근무처

연락처

근로유형

□직장인 □자영업 □아르바이트

□일용직 □기타(       )

근무처명

근무처

주  소

□□□-□□□(개편 후□□□□□)

배우자

※해당없을 시 미기재

성  명

연락처

근로유형

□직장인 □자영업 □아르바이트

□일용직 □기타(       )

근무처명

1. 위 기재사실 및 제출서류에 허위가 있을 경우 선정이 취소될 수 있음.

2. 제출한 서류는 선정 여부와 관계없이 일체 반환되지 않음.

상기내용은 확인하였고 해당 내용에 동의합니다.

상기와 같이 ‘워킹맘(대디) 가사지원서비스’를 신청합니다.

2024.    .    .

신청자 성명                 (인)

※ 필히 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인하셔야 합니다.

【서식 2】

『워킹맘(대디) 가사지원서비스 』개인정보제공동의서

부천시여성회관은 고객의 개인정보보호를 위해「개인정보 보호법」등 관련 법률 및 법령상의 제반규정을 준수하여 고객의 권익보호에 최선을 다하겠습니다.

◆ 개인정보의 수집·이용 목적 ◆

- 대상가정 선정, 대상가정과의 원활한 상담, 대상자에 대한 지급 서비스 및 관련 정보제공, 사업에 대한 통계분석을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집하고 있으며, 필요시 부천시, 산하기관, 사업 진행과 관련한 금융기관 또는 협력업체에 개인정보가 공유될 수 있습니다.

◆ 수집하려는 개인정보의 항목 ◆

- 수집항목(필수) : 가구특성, 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 비상연락처, 직업, 근무처, 근무처주소

- 수집항목(고유식별정보): 주민등록번호

- 기    타 : 추후 사업 진행시 추가적으로 세부 개인정보를 요청할 수 있습니다.

※ 맞벌이 가정의 경우 배우자 포함

◆ 개인정보의 보유 및 이용 기간 ◆

- 부천시 ‘워킹맘(대디) 가사지원서비스’ 사업 운영 기간 및 종료 이후 중복지급 및 분쟁 발생 시 증빙목적에 필요한 기간 동안 보존될 수 있습니다.

◆ 기타 ◆

- 고객님은 정보제공을 거부하실 수 있으며, 거부할 경우 사업을 진행할 수 있는 최소 정보 미비로 서비스 신청이 불가함을 양해바랍니다.

<정보별 수집 및 이용 동의란>

위 수집항목(필수)	동의함( ) 동의하지 않음( )
위 수집항목(민감정보)	동의함( ) 동의하지 않음( )
위 수집항목(고유식별정보)	동의함( ) 동의하지 않음( )

본인은 상기 내용과 같이 워킹맘(대디) 가사지원서비스

개인정보제공에 동의합니다.

2024.    .    .

신청자 :              (인)

【서식 3】건강보험납부증명서 제출 불가시 대체용(고용자 작성)

고 용ㆍ임 금 확 인 서
피고용자	성 명			생년월일
	주 소
	고 용 성 격 (피고용자가 하는일 구체적으로기재)	주 일 시간
고 용 기 간		년 월 일부터 년 월 일까지
임 금 지 급 형 태		일당제	1 일 임 금 : 원
			1일 근무시간 : 시간
			월평균 고용일수 : 일
		월급제 (최근 3개월간 임금 기재)	구분		( )월분	( )월분		( )월분
			기 본 급
			각 종 수 당
			기 타 금 액 (여비, 자동차유지비 등)
			합 계 금 액
국민건강보험 가입여부		□ 가 입 □ 미 가 입
상기와 같이 피고용인이 본 사업장에 고용되어 있음을 확인합니다. 2024년 월 일 사 업 장 명 : 사 업 장 주 소 : 사업자등록번호 : 전화번호 : (영업허가번호) 사 업 주 명 : (인)※ 도장날인 필요.
※ ｢국민기초생활 보장법｣ 제49조 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 자는 1년 이하의 징역. 1,000만원 이하의 벌금･구류 또는 과료에 처한다.

【서식 4】건강보험납부증명서 제출 불가시 대체용

근로활동 및 소득신고서
신청자	성 명				생년월일
	주 소
취업상태		유 형		□ 상시근로자 □ 임시･일용직(파출부, 일일잡부 등) □ 자영업(노점･행상, 농어업 등) □ 기타
		직장(사업장)명
		직장(사업장)주소		(전화: )
소 득		□ 일 당 제		(1일 임금 원)
				(월 평균 근로일수 : 일)
				(월 평균 근로시간 : 시간)
		□ 월 급 제		(월 평균 총급여 : 원)
				(월 평균 근로일수 : 일)
				(월 평균 근로시간 : 시간)
		□ 자 영 업		(월 평균 총소득 : 원)
				(월 평균 근로일수 : 일)
				(월 평균 근로시간 : 시간)
		□ 기 타		(월 평균 총소득 : 원)
				(월 평균 근로일수 : 일)
				(월 평균 근로시간 : 시간)
본인은 상기와 같이 소득이 있음을 신고합니다. 2024년 월 일 신고자 : (인) 부천시여성청소년재단 부천시여성회관 귀하
※ 취업상태나 소득을 허위로 신고하는 경우 가사서비스 중지 및 서비스 비용을 반환 할 수 있습니다.

(건강보험 피부양자 작성)