환  불  신  청  서

※ 필수 기재란: 반환되는 수강료는 기재된 통장으로 입금되오니 정확하게 작성하여 주십시오.
※ 수강생	성 명		생년월일				연락처
	수강생과의 관 계	○ 본인 ○ 대리인 (관계: )					강좌명
※ 신청 내용	환불사유	○ 이사 ○ 질병 ○ 취업·장기출장 ○ 단순변심 ○ 교육시간 안 맞음 ○ 강의내용 안 맞음 ○ 강사 불만족 ○ 폐강 ○ 기타(사유: )
	환불받을 계 좌	은행명				예금주
		계좌번호
				※ 수강생 본인의 통장 사본을 첨부해주세요.
※ 개인정보 수집이용 제공 동의서	- 수집항목(필수항목): 성명, 생년월일, 연락처, 예금주명, 예금은행명, 예금계좌번호, 환불사유 - 수집목적: 수강생 환불요청에 대한 수강료의 반환 - 보유기간: 환불신청이후 환불신청서는 2년간 보유하며 보유기간 종료 시 폐기함 - 귀하는 개인정보의 수집 이용제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. (단, 개인정보 수집이용에 대한 동의를 하지 않으실 경우 환불처리가 불가합니다. ) 개인정보 수집 및 이용제공에 동의하십니까? 동의함 □ 동의안함 □

상기인은 위의 사유로 수강료 환불을 신청합니다.

20   년     월     일

신청인 성명:                (서명)

※ 붙임: 수강증, 통장사본 각 1부.

※ 환불금액 입금은 구비서류 확인 후 약 2주 정도 소요되며, 내부사정으로 다소 늦어지는 경우가 있사오니 양해 부탁드립니다.
☏ 문의: 전화 032-344-4480 / 이메일 echoyouth@hanmail.net

부천여성청소년재단 산울림청소년센터 귀하

※ 담당자 기재란 (작성하지 마세요.)
구 분	○ 전액환불 ○ 부분환불	수 강 료 (기납부액)
산출내역		▶환불금액
위 수강생과 신청인(환불계좌 예금주) 간 관계가 본인 또는 가족관계(14세 미만의 경우, 수강생의 보호자) 임을 확인하였습니다.

담당자 성명:  박예진   (인)