붙임2	제출서류

여성마을동아리 등록신청서

동아리명			결성구분		□ 신규 □ 기존
분 야	□ 여성소모임 □ 마을공동체 활동조직
	학습동아리 ( □ 문화예술 □ 취・창업 □ 외국어 □ 지도자 및 강사활동 )
회 원 수			결성일자
모임주기	월 회( 요일) / 시간( ~ )
대 표 자	성 명			연락처
대표자 이메일
동아리 목적
동아리 소개
동아리 연혁 및 주요활동 실적
기간(년월일)	주요활동 내용						비 고
~
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개인정보 수집 · 이용 동의 개인정보보호법 제 15조 1항(개인정보의 수집 이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. - 수집목적 : 부천여성청소년센터 여성마을동아리 신청 및 등록 - 수집항목 : 성명, 연락처, 이메일 - 보존기간 : 신청 일자 부터 ~ 2024. 1. 31. □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.
귀 센터의 여성마을동아리 등록을 위와 같이 신청합니다. 2023년 월 일 동아리명 : 대표자 : (인) 부천여성청소년센터장 귀하

여성마을동아리 활동 계획서

동아리명		회원 수	명
활동주기	□ 주별 □ 격주 □ 월별	활 동	요 일	시 간
주요 활동 내용
활동성과 및 활동 계획 (자세히 기재)	※ 작성방법 - 연간 활동 계획을 자세하게 기술해 주세요 - 동아리 자체 정기모임, 지역 연계(마을 연계) 활동 계획 등 - 부천여성청소년센터 공간 활용한 활동 계획 등 - 외부자원 확보하여 활동 추진할 계획이 있을 경우 공모처, 세부내용 기재

여성마을동아리 회원 명단

연번	성명	연락처	비고(직책)	개인정보 취급동의
1				□ 예 □ 아니오
2				□ 예 □ 아니오
3				□ 예 □ 아니오
4				□ 예 □ 아니오
5				□ 예 □ 아니오
6				□ 예 □ 아니오
7				□ 예 □ 아니오
8				□ 예 □ 아니오
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17				□ 예 □ 아니오
18				□ 예 □ 아니오
19				□ 예 □ 아니오
20				□ 예 □ 아니오
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