청소년방과후아카데미 지원 신청서

NO
※ 작성하지 마시오

▣ 청소년 신상
이 름						생년월일
사 진		성 별				혈 액 형
		주 소		- )
		전화번호				휴대전화
		E-mail(선택)
학 교				학년ㆍ반					담임교사
특 이 사 항
청소년방과후아카데미 신청 동기
▣ 보호자 신상
성 명					신청자와의 관계				휴대전화
E-mail(선택)					직 업
구비서류	우선순위		1. 주민등록등본(등본상 가족관계확인 불가시 가족관계증명서) 2. 법정증빙서류(수급자증명서, 차상위증명서, 한부모증명서 등), 소득수준 증빙서류(건강보험료 납부확인서, 급여명세서 등) ※ 일시적 파산이나 실직 확인서 등 저소득가정임을 증빙할 수 있는 서류
	기타		추천서, 보호자 동의서 및 기타 기관에서 필요로 하는 서류
위의 본인은 청소년방과후아카데미에 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 : (서명) 보 호 자 : (서명) 부천여성청소년센터 관장 귀하

보호자 동의서

----

---

청소년 성명 :

위 청소년의 보호자로서 부천여성청소년센터에서 실시하고 있는 청소년방과후아카데미 입학을 동의하며 다음과 같은 내용을 준수하겠습니다.

- 다      음 -

1. 청소년에게 청소년방과후아카데미의 규칙을 준수하도록 교육 하겠습니다.

2. 청소년방과후아카데미에서 발송하는 가정통신문을 반드시 확인하겠습니다.

3. 청소년방과후아카데미에서 실시하는 간담회, 상담, 교육 및 기타 행사에 적극적으로 참여하겠습니다.

4. 청소년방과후아카데미 교육과 청소년에게 대해 관심을 갖겠습니다.

5. 청소년의 지속적인 문제 발생 시 방과후아카데미 운영규정에 따라 퇴소조치 할 수 있습니다.

년    월    일

보호자 성명 :              (서명)

보호자 전화 :

개인정보제공동의서

청소년방과후아카데미 참여를 위한 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

본 관은 청소년방과후아카데미 참여와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
청소년 : 성명, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 반, 연락처, 주소, 가족정보 보호자 : 성명, 연락처	청소년방과후아카데미 운영(모집, 현황관리, 연계사업, 면담 등)	최소3년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 민감정보 처리 내역

항 목	수집목적	보유기간
청소년: 의료정보 보호자: 의료정보, 소득정보	청소년의 건강, 사고관리	최소3년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역(동의거부 가능)

항 목	수집목적	보유기간
청소년, 학부모: 연락처, 이메일 주소	프로그램 안내 및 소식지	최소3년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대해 동의를 거부하셔도 청소년방과후아카데미에 참여 하실 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
여성가족부, 기획재정부, 한국청소년활동진흥원	청소년방과후아카데미 사업관리 및 지원	청소년 : 성명, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 반, 연락처, 주소, 가족정보, 의료정보 보호자 : 성명, 연락처, 소득정보, 의료정보	최소3년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

년    월    일

청소년       성명               (서명 또는 인)

법정대리인   성명               (서명 또는 인)

부천여성청소년센터 관장 귀하

개인정보파일 보유기간 책정 기준표

보유기간	대상 개인정보파일
영구	1. 국민의 지위, 신분, 재산을 증명하기 위해 운용하는 개인정보파일 중 영구보존이 필요한 개인정보파일 2. 국민의 건강증진과 관련된 업무를 수행하기 위해 운용하는 개인정보파일 중 영구보존이 필요한 개인정보파일
준영구	1. 국민의 신분, 재산을 증명하기 위해 운용하는 개인정보파일 중 개인이 사망, 폐지 그 밖의 사유로 소멸되기 때문에 영구 보존할 필요가 없는 개인정보파일 2. 국민의 신분증명 및 의무부과, 특정대상 관리 등을 위하여 행정기관이 구축하여 운영하는 행정정보시스템의 데이터 세트로 구성된 개인정보파일
30년	1. 관계 법령에 따라 10년 이상 30년 미만의 기간 동안 민ㆍ형사상 또는 행정상의 책임 또는 시효가 지속되거나, 증명자료로서의 가치가 지속되는 개인정보파일
10년	1. 관계 법령에 따라 5년 이상 10년 미만의 기간 동안 민ㆍ형사상 또는 행정상의 책임 또는 시효가 지속되거나, 증명자료로서의 가치가 지속되는 개인정보파일
5년	1. 관계 법령에 따라 3년 이상 5년 미만의 기간 동안 민ㆍ형사상 또는 행정상의 책임 또는 시효가 지속되거나, 증명자료로서의 가치가 지속되는 개인정보파일
3년	1. 행정업무의 참고 또는 사실 증명을 위하여 1년 이상 3년 미만의 기간 동안 보존할 필요가 있는 개인정보파일 2. 관계 법령에 따라 1년 이상 3년 미만의 기간 동안 민ㆍ형사상 또는 행정상의 책임 또는 시효가 지속되거나, 증명자료로서의 가치가 지속되는 개인정보파일 3. 각종 증명서 발급과 관련된 개인정보파일(다른 법령에서 증명서 발급 관련 보유기간이 별도로 규정된 경우 해당 법령에 따름)

청소년방과후아카데미 귀가지도 이용신청서

저희 부천여성청소년센터 청소년방과후아카데미 ‘위피스쿨’ 에서는 청소년의 건강한 방과후 생활과 삶의 질 향상을 위해 가정이나 학교 등에서 체험하지 못했던 다양한 청소년 활동 프로그램을 운영하고 있습니다. 이에, 방과후아카데미 사업에 참가하고 있는 청소년의 안전한 귀가에 대해 몇 가지 말씀드리고자 합니다.

첫째, 청소년의 귀가 지도는 개인 상황 및 여건을 고려하여 각각 다르게 운영되고 있습니다. 청소년방과후아카데미에서는 매일 귀가차량을 이용한 차량 귀가지도 및 실무자와 함께 귀가 하는 도보 귀가지도를 하고 있습니다. 부모(보호자)님께서도 귀가 시 안전에 각별히 신경 쓰셔서 청소년이 안전히 귀가 할 수 있도록 가정 내 교육을 해 주시기 바랍니다.

둘째, 차량 귀가 또는 도보 귀가 시 개인 사정에 따라 개별 귀가가 되는 경우가 종종 발생되고 있습니다. 청소년의 개인 사정에 의한 개별 귀가를 지양하고, 안전한 귀가 지도를 위해 귀가 지도 동의서를 받고자 합니다.

아울러 청소년의 안전한 귀가를 위해 부모(보호자)님들의 많은 관심과 협조를 부탁드리며, 이 원칙에 동의하신다는 의미로 귀가 지도 방법을 선택하셔서 제출해주시기 바랍니다.

본인의 자녀를 아래의 선택된 방법으로 귀가 지도해 주시기 바라며, 귀가 지도 방법에 동의합니다.

학년		초등 4 / 5 / 6	청소년 이름
귀가방법	선택	내용
귀가차량 이용		차량 귀가지도에 동의합니다.
귀가차량 미이용 (도보,대중교통,자전거,보호자 차량 등)		도보, 대중교통, 자전거, 보호자 차량 등 귀가지도에 동의합니다.

20    .     .

보호자 :             (인)

청소년방과후아카데미 참여청소년 활동서약서

본인은‘부천여성청소년센터 청소년방과후아카데미 위피스쿨’참여청소년으로서 다음과 같이 서약합니다.

하나. 나 자신의 성장을 위해 목표와 계획을 바탕으로 성실히 생활하겠습니다.

하나. 나는 사람들을 존중하며, 또래친구들의 말을 주의 깊게 듣겠습니다.

하나. 나는 선후배, 친구가 좋다고 하면 함께하고, 싫다고 하면 하지 않겠습니다.

하나. 나는 선후배, 친구에게 욕하거나 폭력을 휘두르거나 차별하지 않겠습니다.

하나. 나는 선생님에게 솔직하고 진지하게 내 이야기를 하고자 노력하겠습니다.

하나. 나는 지각이나 조퇴, 결석을 하지 않고 성실하게 참여하겠습니다.

(단, 특별한 일에 경우 선생님께 미리 말씀드리겠습니다.)

하나. 나는 위피스쿨 모든 과정을 완전 신뢰하며 적극적으로 따르겠습니다.

하나. 나는 위피스쿨 규칙을 준수하겠으며 착한 마음으로 최선을 다하겠습니다.

위 사항을 위반할 시 위피스쿨 선생님과 부모(보호자)님에 말씀에 따르겠습니다.

년    월    일

참여청소년 :             (인)

부천여성청소년센터 관장 귀하