1-2.  개인상담 의뢰서(기관) 신청 양식

개인상담 의뢰서(기관)

의뢰처	기 관 명					담당자		(담임/상담교사/위클래스상담사)
	주 소					사무실tel)
						핸드폰
대상자 기초 정보	성 명					성 별
	생년월일					나 이
	집 주소					자택(tel)
						핸드폰
	학 교 / 학 년 학교밖 청소년
						보호자(tel)
	이전상담경험	유 / 무	시 기			경제적 수준		관 련 사 항
			어디서			상, 중, 하		기초생활수급( )
	가족	성 명		관계		나이	학력	직업		건강상태	비고
보호자 동의					본인 동의
※ 보호자 및 본인 동의 필수
대상자 상세 정보	인지적 측면 (지능,이해,어휘력 )
	정서적 측면 (우울,불안,분노 )
	행동적 측면 (과잉행동,강박행동 )
	사회적 측면 (대인관계,학교생활)
	지지체계/ 기타

상담 장소, 시간 및 상담 공간에 대한 협조
상담방법	센터 내방 상담 : 복사골문화센터 □ / 송내어울마당 □ / 원종어울마당 □
	방 문 상 담 : 가정 □ / 학교 □ / 기타 □ ( )
	방문 상담 사유 :
	방문상담 시 독립된 상담 환경 : 유 □ / 무 □ ,상담 공간명 : ( )
	※ 독립된 상담 환경이 없을 경우, 상담의 진행이 어려울 수 있으므로 효과적인 상담 진행을 위해 협조 부탁드립니다. ※ 상담배정을 위해 내담자와 보호자에게 연락을 취하였으나 3일 이내에 회신 없을 경우 상담은 취소됩니다.
	상담 희망 요일/시간 :1순위( ), 2순위( )
	예. 1순위 (월,수,금 5시부터 가능), 2순위 (화,목 4시부터 가능) ※ 토요일 상담 수요가 많아 대기시간 더 길어짐
상기 인을 귀 기관에서 운영하고 있는 청소년 심리상담 대상자로 의뢰합니다. 년 월 일 기관장 : (인)

의뢰 사유 및 선생님 의견

※ 한 페이지 이내로 상세히 기록해 주세요.