취약계층청소년 복지지원사업 지원의뢰서
의뢰처 정보	기관명
담당자
전 화	일반전화
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팩스
이메일
통합지원 대상자 정보	지원 대상자	이름		생년월일
나이		성별
연락처
보호자	이름
핸드폰
학교 및 학년
주 소
의뢰 청소년 간략 정보 (중복 체크 가능) *상세하게 기술해주세요
지원 요청	내용
기간
금액
가족형태	□ 부모동거	□ 편부	□ 편모	□ 조손가정
□ 재구성가정	□ 다문화가정	□ 기타 (아동학대로 인한 분리조치/ 공동생활가정)
*주거	구분	□ 자택소유 ( 원)	□ 전세 ( 원)	□ 월세 ( 원)
□ 자취 (월 원)	□ 기타 (공동생활가정)
확인	□ 동사무소확인	□ 방문 확인	□ 미확인	□ 기타 ( )
*복지 수혜	수급권	□ 국민기초생활수급권(생계비)	□ 수급권의료급여(1종/2종)	□ 기타지원	□ 해당사항 없음
기타
□ 국가유공자	□ 이재민(재해구호법)	□ 의상자•의사자의 유족	□ 행려환자
확인
□ 동사무소확인	□ 방문 확인	□ 미확인	□ 기타 (본인 및 모에게 확인)
*소득	소득원	□ 조부모	□ 부	□ 모	□ 본인	□ 수급비	□ 기타
가족수입	□ 50만원 이하	□ 50만원~100만원	□ 100만원~150만원	□ 150만원~200만원	□ 200만원 이상
확인	□ 동사무소확인	□ 방문 확인	□ 미확인	□ 기타 (본인 및 모에게 확인)
*부채	내용	□ 은행권	□ 제2금융권	□ 제3금융권	□ 사 채	□ 기타 ( )
액수 및 내용 : 파악 불가
확인	□ 동사무소확인	□ 방문 확인	□ 미확인	□ 기타 ( )
의뢰 확인	* 상기자에 대한 기록은 모두 사실이며, 부천시청소년상담복지센터의 복지지원 대상자로 추천합니다. 2022년 월 일 의뢰자 : (서명)
사례판정회의 결과	** 기록하지 마세요. - 부천시청소년상담복지센터에서 기록함

가계도		*가계도 그림		예시) -부(50): -모(50):
*경제 활동		◈ 부양의무자 고용상태 □ 고용주 □ 정규직 □ 계약직 및 임시직 □ 실직상태 □ 제한적 근로무능력자 □ 근로무능력자
지원관련
지원시 기대효과
의뢰자 종합소견
*대상자 관리		□ 부모가능 □ 조부모가능 □ 친척가능 □ 의뢰기관실무자 □ 관리자 없음 □ 기타 ( )
*다른 사회적 자원		*이전의 지원 여부	□ 본센터 지원 경력 있음 □ 타기관 지원 경력 있음 □ 해당사항 없음
			* 이전의 지원 내역을 상세히 기록해주십시오.
		*타기관 의뢰 여부	□ 129긴급지원 의뢰 □ 아동보호전문기관 의료비 의뢰 □ 정신보건센터 의료비 의뢰 □ 무한돌봄 지원의뢰 □ 기타기관 의료지원 의뢰 □ 해당사항 없음
			* 기타 타기관의 복지서비스 수급이 불가능한 상황을 상세히 기록해주십시오.

「개인정보 제 3자 제공 동의서」

본인은 ‘개인정보 보호법’ 제15조(개인정보의 수집, 이용) 및 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보 이용, 제공 제한) 등 관련 법규에 의거 ○○○○○○○○에서 다음과 같이 개인정보를 제 3자에게 제공하는 것에 동의합니다.

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제공받는 자	◾ 부천시청소년상담복지센터 ※ 제공받는 자 외 제공 및 이용불가
제공받는 자의 이용목적	◾ 취약계층청소년복지지원사업 사례판정회의 심사 내용
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※ 본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인정보 제공에 관하여 자세한 설명을 들었습니다.

2022년       월       일

성 명:
보호자:

기관명(예:부천시청소년상담복지센터장)