2021. 학생 정서행동특성검사 심층면접 상담 신청

※ 아래 신청서 작성 후, 이메일(buc1318@daum.net) 접수

학교명		신청일자
신청수		상담장소
담당자 성명		담당자 연락처	핸드폰
			유선
			메일
상담일정	<1안> 상담요일 년 월 일 상담시간 시 분 ~ 시 분	수업교시(시간대)	학생명단(이름)
		1교시
		2교시
		3교시
		4교시
		5교시
		6교시
상담일정	<2안> 상담요일 년 월 일 상담시간 시 분 ~ 시 분	수업교시(시간대)	학생명단(이름)
		1교시
		2교시
		3교시
		4교시
		5교시
		6교시

전문기관 심층평가 의뢰서식

1. 학생 정보

보호자동의유무	□ 보호자께 의뢰사실을 알리고 동의를 얻음 □ 보호자 동의하지 않음
성 명		성 별	□ 남 □ 여	생년월일	년 월 일
학년 반	학년 반	전화번호
		보호자연락처
특성검사결과	□ CPSQ-II 정서ㆍ행동특성 총점 □ AMPQ-III 정서ㆍ행동특성 총점 □ 자살관련문항 (AMPQ-IIII 문항 53, 57번) 점수 합 □ 자살관련문항 (AMPQ-IIII 문항 60번) 응답여부 및 49번과 62번 점수 합
학생에게 필요한 지원	□ 심층평가 □ 상담 □ 의료 서비스 □ 자원연계 □ 기타 ( )

2. 학생 특기 사항

학업성취도	최근 성적： □ 상 □ 중 □ 하
심리정서적 측면	□ 사회성 부족 □ 과잉행동/주의력 결핍 □ 교우관계 어려움 □ 정서 불안/우울
학교생활 측면	□ 상습결석/지각 □ 수업태도 불량 □ 학습부진 □ 폭력사용 □ 성문제 □ 음주/흡연 □ 약물남용 □ 인터넷게임문제 □ 가출 □ 도벽
기타 특기사항
강점 및 지지체계	(예) 성격, 특기, 가족, 친구, 지역사회 등
상담/치료 경험여부	□ 학교 □ Wee센터 □ 정신건강복지센터 □ 병원 □ 상담기관 □ 기타 □ 없음

상기 인을  부천시청소년상담복지센터에 의뢰합니다.

20   년       월      일

의뢰인：         (인)