전문기관 심리상담 의뢰서식

1. 학생 정보

보호자동의유무	□ 보호자께 의뢰사실을 알리고 동의를 얻음 □ 보호자 동의하지 않음
성 명		성 별	□ 남 □ 여	생년월일	년 월 일
학년 반	학년 반	전화번호
		보호자연락처
특성검사결과	□ CPSQ-II 정서ㆍ행동특성 총점 □ AMPQ-III 정서ㆍ행동특성 총점 □ 자살관련문항 (AMPQ-IIII 문항 53, 57번) 점수 합 □ 자살관련문항 (AMPQ-IIII 문항 60번) 응답여부 및 49번과 62번 점수 합
학생에게 필요한 지원	□ 심층평가 □ 상담 □ 의료 서비스 □ 자원연계 □ 기타 ( )

2. 학생 특기 사항

학업성취도	최근 성적： □ 상 □ 중 □ 하
심리정서적 측면	□ 사회성 부족 □ 과잉행동/주의력 결핍 □ 교우관계 어려움 □ 정서 불안/우울
학교생활 측면	□ 상습결석/지각 □ 수업태도 불량 □ 학습부진 □ 폭력사용 □ 성문제 □ 음주/흡연 □ 약물남용 □ 인터넷게임문제 □ 가출 □ 도벽
기타 특기사항
강점 및 지지체계	(예) 성격, 특기, 가족, 친구, 지역사회 등
상담/치료 경험여부	□ 학교 □ Wee센터 □ 정신건강복지센터 □ 병원 □ 상담기관 □ 기타 □ 없음

상기 인을  부천시청소년상담복지센터에 의뢰합니다.

20  년       월      일

의뢰인：         (인)

개인상담 의뢰서(학교)

의뢰처	학 교 명						담당자
	주 소						사무실tel)
							핸드폰
대상자 기초 정보	성 명						성 별
	생년월일						나 이
	집 주소						핸드폰
							보호자(tel)
	이전상담경험	시기					경제적 수준		상, 중, 하
		어디서					관 련 상 황		기초생활수급 여부( )
	가족		성 명	관계	나이	학력		직업		동거여부	비고
대상자 상세 정보	인지적 측면 (지능,이해,어휘력 )
	정서적 측면 (우울,불안,분노 )
	행동적 측면 (과잉행동,강박행동 )
	사회적 측면 (대인관계,학교생활)
	지지체계/ 기타
상담방법 (선택)	장소		주소									선택 √
	소사센터		부천시 경인로92번길 33 송내어울마당 5층
	원미센터		부천시 장말로 107 복사골문화센터 301호
	오정센터		부천시 소사로 780 원종청소년어울마당 2층
	상담가능시간		※상담가능시간을 전부 적어주세요. (월~금 9~7시 시작 / 토 9~5시 시작)
상기인을 귀 기관에서 추진하고 있는 상담 대상자로 의뢰합니다. 20 년 월 일 의뢰인 : (서명)