[붙임 1]

학교 밖 청소년 연계 의뢰서
의뢰기관	기관명
	담당자 (전화번호 : )
｢학교 밖 청소년 지원에 관한 법률｣ 제15조 및 동법 시행규칙 제7조에 의거하여 해당 청소년을 학교 밖 청소년 지원센터(청소년 지원센터 꿈드림)에 연계 의뢰합니다.
[의뢰사유]
년 월 일
학교밖청소년지원센터장 귀하
붙임 : 청소년 개인정보 제공 동의서 ○부
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

[붙임 2]

학교 밖 청소년 개인정보 제공 동의서 (법정대리인)

｢학교 밖 청소년 지원에 관한 법률｣ 및 ｢개인정보 보호법｣에 따라 청소년에게 도움을 드리고자, 아래와 같이 개인정보 수집･이용･제공 동의를 받고자 합니다.

▢ 청소년의 개인정보 처리 동의 의사 확인

❍ 청소년에게 개인정보 수집･이용 및 제3자 제공에 대한 아래의 사항을 설명하고 청소년의 동의 의사를 확인하고자 하였으나, 다음과 같은 이유로 의사를 확인하지 못하였습니다.

가출 □	대화거부 □	무대응 □	연락안됨 □
※ ｢학교 밖 청소년 지원에 관한 법률｣ 제15조 제3항 단서에 따라 해당 청소년의 동의 의사를 확인할 수 없는 경우에는 그 청소년의 법정대리인에게 개인정보동의고지사항을 고지하고 동의를 받아 지원센터에 제공할 수 있음
20 년 월 일 법정대리인 성명 (서명 또는 인)

▢ 개인정보 수집･이용

수집･이용 목적		수집범위		보유･이용기간 및 파기
□학교 밖 청소년 지원프로그램 제공		□청소년의 성명 □청소년의 생년월일 □청소년의 주소 □청소년의 연락처		□보유･이용기간 : 5년 □보유기간이 종료되거나, 본인 등 정보제공 동의주체가 파기를 요청하는 경우에는 ｢개인정보 보호법｣에 따라 파기
❍ 본인은 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 서비스 이용이 제한될 수 있습니다. ❍ 본인은 개인정보의 수집･이용목적, 개인정보의 항목, 보유･이용기간 및 파기 방법, 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 시 혜택에 대해 안내받았으며, 이를 충분히 이해하고 위의 내용에 동의합니다.
청소년 성명			생년월일			연락처
주소
( 동의 □ 미동의 □ ) 20 년 월 일 법정대리인 성명 (서명 또는 인)

▢ 개인정보의 제3자 제공

제공받는자	이용 목적	수집범위	보유･이용기간 및 파기
□학교밖청소년지원 센터 □지방자치단체	□학교 밖 청소년 지원프로그램 제공	□청소년의 성명 □청소년의 생년월일 □청소년의 주소 □청소년의 연락처	□보유･이용기간 : 5년 □보유기간이 종료되거나, 본인 등 정보제공 동의주체가 파기를 요청하는 경우에는 ｢개인정보 보호법｣에 따라 파기
❍ 본인은 개인정보 처리에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 서비스 이용이 제한될 수 있습니다. ❍ 본인은 개인정보 처리에 관하여 안내를 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.
( 동의 □ 미동의 □ ) 20 년 월 일 법정대리인 성명 (서명 또는 인)

○ ○ ○ 장

학교 밖 청소년 개인정보 제공 동의서 (청소년)

｢학교 밖 청소년 지원에 관한 법률｣ 및 ｢개인정보 보호법｣에 따라 청소년에게 도움을 드리고자, 아래와 같이 개인정보 수집･이용･제공 동의를 받고자 합니다.

▢ 개인정보 수집･이용

수집･이용 목적			수집범위				보유･이용기간 및 파기
□학교 밖 청소년 지원 프로그램 제공			□필수정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처 □부가정보 : 성별, 보호자 연락처, 최종학교 및 중단시기, 중단사유, 희망 서비스 등				□보유･이용기간 : 5년 □보유기간이 종료되거나, 본인 등 정보제공 동의 주체가 파기를 요청하는 경우에는 ｢개인정보 보호법｣에 따라 파기
❍ 본인은 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 서비스 이용이 제한될 수 있습니다. ❍ 본인은 개인정보의 수집･이용목적, 개인정보의 항목, 보유･이용기간 및 파기 방법, 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 시 혜택에 대해 안내받았으며, 이를 충분히 이해하고 위의 내용에 동의합니다.
<필수 정보>
성명				생년월일					연락처
주소
<부가 정보> 선택 사항으로 개인정보 수집･처리 제공에 동의하는 사항만 기재
성별		남, 여			보호자 연락처
최종학교 및 중단시기		□ 중퇴 : ( )학교 ( )학년 □ 미진학 : 초등학교( ) 중학교( ) 고등학교( )
중단사유		□ 학업관련 □ 학교규칙 □ 대인관계 □ 질병 □ 가사 □ 해외출국 □ 가출 □ 기타( )
희망 서비스		□ 학업지원 □ 취업지원 □ 자립지원 □ 의료지원 □ 상담 지원 □ 기타( )
( 동의 □ 미동의 □ ) 20 년 월 일 위 본인 성명 (서명 또는 인) / 법정대리인 성명 (서명 또는 인)

▢ 개인정보의 제3자 제공

제공받는자	이용 목적	수집범위	보유･이용기간 및 파기
□학교밖청소년 지원센터 □지방자치단체	□학교 밖 청소년 지원프로그램 제공	□필수정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처 □부가정보 : 성별, 보호자 연락처, 최종학교 및 중단시기, 중단사유, 희망 서비스 등	□보유･이용기간 : 5년 □보유기간이 종료되거나, 본인 등 정보제공 동의주체가 파기를 요청하는 경우에는 ｢개인정보 보호법｣에 따라 파기
❍ 본인은 개인정보 처리에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 서비스 이용이 제한될 수 있습니다. ❍ 본인은 개인정보 처리에 관하여 안내를 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.
( 동의 □ 미동의 □ ) 20 년 월 일 위 본인 성명 (서명 또는 인)

※ 만 14세 미만의 경우 자신의 정보제공을 함에 있어 법정대리인의 동의가 필요합니다.

동의여부	동의 □ 미동의 □	청소년과의 관계

20년     월     일

법정대리인   성명            (서명 또는 인)

○ ○ ○ 장