	위기청소년 통합지원 의뢰서
의뢰처 정보	기관명
담당자
전 화	일반전화
핸드폰
팩스
이메일
통합지원 대상자 정보	이 름		생년월일
보호자	핸드폰 :	성별	남 / 여
집 :
본 인	핸드폰 :	나이	만 세
집 :
학력사항	재학여부/학업중단/학업중단의 경우 시기 등을 기술
주 소
의뢰 청소년 간략 정보 (중복 체크 가능)
지원 요청	내용	상세하게 기술해주세요
기간	상세하게 기술해주세요
금액	상세하게 기술해주세요
가족형태	□ 부모동거	□ 편부	□ 편모	□ 조손가정
□ 재구성가정	□ 다문화가정	□ 기타 (상세하게 기술해주세요 )
*주거	구분	□ 자택소유 (싯가 원)	□ 전세 ( 원)	□ 월세
□ 자취 (월 원)	□ 기타 (친척집, 쉼터, 그룹홈 등) 상세하게 기술해주세요
확인	□ 동사무소확인	□ 방문 확인	□ 미확인	□ 기타 ( 상세하게 기술해주세요 )
*복지 수혜	수급권	□ 국민기초생활수급권(생계비)	□ 수급권의료급여(1종/2종)	□ 기타지원	□ 해당사항 없음
기타	□ 국가유공자	□ 이재민(재해구호법)	□ 의상자•의사자의 유족	□ 행려환자
확인	□ 동사무소확인	□ 방문 확인	□ 미확인	□ 기타 ( 상세하게 기술해주세요 )
*소득	소득원	□ 조부모	□ 부	□ 모	□ 본인	□ 수급비	□기타( )
가족수입	□ 50만원 이하	□ 50만원~100만원	□ 100만원~150만원	□ 150만원~200만원	□ 200만원 이상
확인	□ 동사무소확인	□ 방문 확인	□ 미확인	□ 기타 ( 상세하게 기술해주세요 )
*부채	내용	□ 은행권	□ 제2금융권	□ 제3금융권	□ 사 채	□ 기타 ( )
액수 및 내용 :
확인	□ 동사무소확인	□ 방문 확인	□ 미확인	□ 기타 ( 상세하게 기술해주세요 )
의뢰 확인	* 상기자에 대한 기록은 모두 사실이며, 부천시청소년상담복지센터의 복지지원 대상자로 추천합니다. 2017년 월 일 의뢰자 : (서명 또는 인)
사례판정회의 결과	** 기록하지 마세요. - 부천시청소년상담복지센터에서 기록함

가계도

(가족 설명, 가능한 구체적으로)

부(나이, 학력, 직업) :

모(나이, 학력, 직업) :

형제들, 계부/계모, 조부모 등에 대해서도 자세히 기술요망

경제 활동

◈ 부양의무자 고용상태

□ 고용주   □ 정규직   □ 계약직 및 임시직  □ 실직상태  □ 제한적 근로무능력자  □ 근로무능력자

* 부양의무자 직업 상세기술

* 근로무능력자일 경우 구체적 사유 기술

* 실직의 경우 취업계획 및 현재까지의 노력 상세히 기술

지원관련

* 본 센터의 지원이 필요한 사유에 대해 상세히 기록해주십시오.

지원시 기대효과

* 상세히 기록해주십시오.

의뢰자 종합소견

* 상세히 기록해주십시오.

대상자 관리

□ 부모가능  □ 조부모가능  □ 친척가능  □ 의뢰기관실무자  □ 관리자 없음 □ 기타 (              )

*다른 사회적 자원

이전의

지원 여부

□ 본센터 지원 경력 있음  □ 타기관 지원 경력 있음  □ 해당사항 없음

* 이전의 지원 내역을 상세히 기록해주십시오.

타기관

의뢰 여부

□ 129긴급지원 의뢰 □ 아동보호전문기관 의료비 의뢰 □ 정신보건센터 의료비 의뢰

□ 무한돌봄 지원의뢰 □ 기타기관 의료지원 의뢰 □ 해당사항 없음

* 기타 타기관의 복지서비스 수급이 불가능한 상황을 상세히 기록해주십시오.