2022. 산울림청소년센터 청소년동아리 가입신청서

동아리명

활동분야

동아리 대표

이름

인 원

총(    )명

남

명

연락처

여

명

동아리소개

동아리활동 목적

2022년

활동계획

1. 전체활동계획

2. 월별활동계획(구체적으로 작성해주세요.)

월	월별활동내용
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필독사항

※ 동아리가입시 혜택

- 동아리인증서 발급, 대외활동 시 활동지원

- 각종 발표회·경연대회 지원 및 추천

- 우수동아리 선정 시 교육지원 및 포상

※ 동아리 준수사항

- 월1회 동아리 대표자회의 참석

- 센터 행사참여(발대식, 공연, 교육, 캠프, 연합콘서트 등)

- 사용한 장소는 깨끗이 정리

- 동아리 시설사용 시 매주 월요일에 신청하여 사용

- 동아리 활동일지작성

- 본인의 초상이 사진·영상물로 기획될 경우, 향후 관련 홍보에 이용될 수 있음

본 동아리는 산울림청소년센터의 동아리 활동 회칙을 준수하고

성실하게 활동할 것을 약속하며 가입을 신청합니다.

2022년       월      일

신 청 인 :

부천시산울림청소년센터 귀중

동아리 신청서 양식

회 원 명 단
연번	이름	성별	생년월일(나이)	소속 ※없을 경우 공란	연락처	비고
1						대표
2						부대표
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계		총 인원
위 동아리는 산울림청소년센터 소속 동아리 운영수칙을 숙지하였으며, 동아리활동 중 본인의 초상과 관련하여 사진, 영상물에 기록될 경우 향후 관련 홍보에 활용될 수 있음을 동의합니다.

※동아리대표 등 임원진은 비고란에 표시 바람.

산울림청소년센터 동아리(개인) 인적사항

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■ 기초 사항

사진 (동아리 단체사진)	동 아 리 명
	성 명		학교/학년/반
	주 소		생년월일
E - m a i l			연락처
FaceBook

【 개인정보 수집‧이용 동의서 】

■ 개인정보 수집 및 이용

개인정보의 수집‧이용 목적	청소년 동아리 가입 및 활동사항에 대한 동아리원 관리
개인정보의 보유 및 이용기간	청소년 동아리 가입 신청 이후 ~ ※ 개인정보의 보유 및 이용기간은 3년이며, 재 동의 절차를 통해 보유기간을 연장할 수 있습니다.
수집하려는 개인정보 항목	성명, 성별, 생년월일, 주소, 학교명(학년, 반), 연락처, 이메일
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 위 정보 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 일부 활동이 제한될 수 있습니다.

개인정보 수집‧이용에 동의하십니까     □ 동의함     □ 동의하지 않음

<청소년동아리> 가입신청서에 작성해주신 귀하의 소중한 정보는 「개인정보보호법」 제18조(개인정보의 이용‧제공 제한)에 의하여 <청소년 동아리> 운영 및 활동 목적으로만 활용되며, 일체 다른 용도로는 사용되지 않음을 약속드립니다. 부천시청소년센터에서는 「개인정보보호법」을 준수합니다.

본인은 부천시산울림청소년센터 <청소년 동아리> 가입 및 활동을 위해 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2022 년     월     일

성명 :

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적 대리인의 동의가 필요합니다.

보호자(법정대리인) 성명 :          (인 또는 서명)

산울림청소년센터장 귀하